Os medicamentos considerados de alto custo são aqueles que, normalmente, são utilizados no tratamento de doenças crônicas, como câncer, hepatite, HIV, asma, doenças cardiovasculares, entre outras. É comum que esses remédios devam ser usados continuamente, devendo ser comprados diversas vezes.

Tais medicamentos podem chegar a custar centenas ou milhares de reais, o que justifica a classificação de alto custo.

A partir da indicação médica, o plano de saúde deve, sim, fornecer o medicamento, independente se for ou não de alto custo. O mesmo é válido para tratamentos e atendimentos.

Se o paciente tem a indicação médica de determinado tratamento, atendimento ou medicamento, o plano de saúde não pode se negar a cobrir as custas relacionadas. Ou seja, a operadora contratada não pode intervir na indicação feita pelo profissional da saúde ao seu beneficiário.

No caso da negativa de cobertura, a prática pode ser caracterizada como abusiva, gerando problemas para a própria empresa de saúde, inclusive a operadora poder ser condenada a indenizar o paciente em danos morais.

Portanto, assim como o tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente deve ser custeado pelo plano de saúde, o medicamento de alto custo também.

Vale saber que, quando falamos sobre o fornecimento de medicamentos de alto custo, não apenas a rede privada deve se responsabilizar pelo custeio dos remédios, mas também o SUS (Sistema Único de Saúde), no caso de pacientes que utilizam a rede pública.

Mesmo a negativa sendo considerada uma prática abusiva, ela ainda existe. O principal argumento das operadoras é que o medicamento em questão não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o que, de acordo com a súmula, não é o suficiente para sustentar a negativa.

Outra justificativa é que o medicamento é usado em um tratamento de caráter experimental, o que também não sustenta a recusa da cobertura.

É possível, ainda, que o medicamento de alto custo possa ser administrado via oral, na própria residência do paciente. Neste caso, a empresa de saúde pode afirmar que o plano não inclui a cobertura de medicamentos para uso domiciliar, mas apenas em ambiente hospitalar. Assim como nos argumentos anteriores, a negativa ainda não é válida.

Um dos documentos fundamentais para que o plano de saúde possa liberar a cobertura do medicamento de alto custo é a prescrição médica. Sendo assim, o paciente deve, antes de tudo, passar por um acompanhamento médico para conseguir a prescrição.

Somente com o acompanhamento médico é que o profissional da saúde poderá analisar cuidadosamente o seu caso e indicar o tratamento à base do medicamento como melhor alternativa para o seu caso.

Além da prescrição, é necessário, também, apresentar um relatório médico detalhado, que indique a condição da doença e a necessidade do tratamento prescrito. Caso seu médico tenha dificuldades em fazer esse detalhamento nosso escritório pode lhe ajudar nisso também.

Se mesmo com a prescrição e o relatório elaborados pelo seu médico, o seu plano de saúde se negar a cobrir o medicamento necessário para o seu tratamento, você pode tomar as medidas cabíveis para conseguir a cobertura necessária ou reembolso do valor pago.

Uma dessas medidas é entrar com uma ação contra a operadora de saúde e pedir uma liminar, que é uma decisão judicial feita em situações urgentes. Sem ela, você provavelmente terá que esperar muito pelo resultado definitivo do pedido, o que pode te trazer ainda mais prejuízos. Dependendo da sua cidade, você pode ter o documento em 48 horas, apenas.

Nessa ação, é possível pedir o fornecimento ou cobertura do medicamento, ou, ainda, o reembolso do valor gasto com o remédio, além de uma compensação por todo o transtorno passado.

Mas atenção! Para que você realmente consiga pedir na Justiça o medicamento de alto custo, é importante que você tenha a formalização da negativa do plano de saúde. Portanto, ao receber a recusa da cobertura, não deixe de pedir à empresa de saúde a negativa por escrito, que deve conter a razão da recusa.